儿童脊髓损伤的原因,中外呈现明显的差异化。国外以车祸为主要致伤原因,但在国内,多项研究指出,学习舞蹈的“下腰”训练已成为最主要的致伤原因。


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撰文丨张皓宇

最近,湖南一位曾瘫痪的8岁女孩安琪,在锻炼3年后能够重新行走、骑自行车,冲上社交媒体热搜,感动了许多网友。据报道,她是因练习舞蹈受伤的。在学舞蹈时因“下腰”等动作导致儿童脊髓损伤的案例近年来屡见不鲜。

安琪的幸运并不多见。中国康复研究中心北京博爱医院统计了2002年到2020年8月收治的120例因下腰导致脊髓损伤的儿童,仅有25例能恢复至独立站立,根据AIS创伤分级标准,多达89例为A级损伤 (没有任何运动和感觉功能保留的完全性脊髓损伤) 。

北京博爱医院于1992年-2014年收治的下腰导致脊髓损伤患儿共65例,而在2015年-2019年收治的相同类型患儿达75例,“下腰瘫”病例呈逐渐增多趋势。该院脊髓损伤康复科主任医师刘根林呼吁,要重视对幼儿舞蹈培训的规范管理,儿童在9岁前不建议练习躯体大幅后仰动作。

隐蔽的伤害

儿童“下腰”、后仰等动作引起的伤害,常见为无骨折脱位型脊髓损伤 (SCIWORA) ,在X线、CT等放射影像学检查上未发现骨折和脱位迹象,正因如此,很容易造成被误诊为脊髓炎,延误正确的应对。

刘根林解释说,儿童的骨骼、椎管、硬膜对脊髓的保护度不及成人,胸腰部向后过度弯曲时,可能让多个椎体间依次出现一过性脱位、引起多个棘突间韧带突入椎管,脊髓多处前后受压,受到损伤,同时可伴有脊髓牵拉伤和脊髓血管损伤。

同时,儿童韧带弹性大,脊柱有高度可塑性,椎体又在下腰结束、体态恢复后完成了“复位”,因此在影像中看不到骨折或脱位,但实际上,不可逆的伤害已经发生了。刘根林通过团队自制的模型展示了这一过程:“脊髓本身就像豆腐脑一样脆弱,完全依赖脊柱、脑脊液等保护,儿童的脊柱尚未发育成熟,在过度拉伸中可能挤压损伤脊髓,而且复位后,常规影像查不出问题。”

左图:儿童下腰时可能出现脊柱椎体间脱位,伤害脊髓;右图:起身后脊柱复位,X线影像检查会发现无骨折及脱位情况。(拍摄:张皓宇)

此时的伤者,往往不会立刻瘫痪,而是感觉腰部疼痛、下肢麻木等症状,还能够站立、行走。这是最容易发生二次伤害的时刻,因为从患儿到周围的所有人,可能都未意识到问题的严重性。一项调研显示,在88例练习舞蹈而脊髓损伤的患者中,76例在受伤后仍继续进行了轻度活动或舞蹈训练。

然而,能活动的状态并不持久,在约30分钟到4小时后,排尿困难、下肢无力的症状会迅速出现。

居住在西安的吴玉,在2004年受伤时,就遭遇了误诊。当时7岁的她,在培训机构学舞蹈练下腰,在无人防护的情况下突然摔倒,随后感觉“腿麻、不舒服”,在搀扶下还能行走。老师未引起重视,“那就回家吧”,这时来接她下课的妈妈有些警觉,带她去了附近的三甲医院。

“在医院的椅子上等待看病时,我已经坐不住了,”吴玉还能记起当时的场景,“一个劲儿地往下滑。”但该医院表示这种情况没有见过,未予收治。父母赶紧带她到另一家三甲医院,当天晚上,她已经无法排尿、再也无法站立,在一系列检查过后,被判断为脊髓炎。

“医生不停地问我之前有过哪些症状,至于练舞时的摔倒,他们认为只是引起发作的诱因。”基于这一点,吴玉一家并未意识到与那次摔倒有关,直到一年后在北京康复时,才确诊属于SCIWORA,也才明白坐上轮椅的原因正是因为那次“意外”。

诊断疑似SCIWORA患者,磁共振检查 (MRI) 是最有效的评估手段,可检测是否有髓内水肿、出血等软组织损伤,但在受伤后的8小时内,也有无异常信号的可能,而且有研究指出,基于空间、时间和体位转移等因素,MRI在急性创伤性脊髓损伤患者中难以实现第一时间检查。

北京博爱医院团队在总结多年收治经验后指出:“迅速鉴别儿童因下腰导致脊髓损伤和儿童脊髓炎的关键,是有无下腰动作史。”遇到儿童脊髓受伤来问诊的病例,先问询之前有无发生下腰、后仰等动作。

9岁的小悦是在2022年7月受伤的,她没有被误诊,但同样未在第一时间得到救治。“小孩摔倒后说腰很酸,老师说那你就去外面走走吧,她走着走着,就倒了,”小悦妈妈哽咽着向“医学界”讲述,“我接到电话时,机构说的是小孩流鼻血了,我开车到楼下,想让老师送她下楼,才被告知她无法走路,冲进办公室里才发现,小孩子腿已经软了。”

小悦的家长有一定的医疗常识,赶紧要求小悦平躺不要乱动,送到医院后第一时间进行了磁共振检查,确诊为SCIWORA。“8小时内激素、高压氧等手段都用上了,但直到现在,小孩子的双腿也没有太大变化。”

一旦造成脊髓损伤,并无太好的救治办法。使用糖皮质激素在受伤初期冲击治疗的方案,存在很大争议,尚无充足证据证明其有效。刘根林表示,伤者能恢复到什么程度,主要取决于受伤者当时情况,完全性脊髓损伤的儿童,很难有重新站立的可能。

针对后续的康复,刘根林提醒有脊髓损伤儿童的家庭,一定要防范脊柱侧弯和髋关节脱位。这是极为高发的并发症,对患儿的生活质量、身体健康有重大影响。

几乎所有的脊髓损伤患儿都会出现脊柱侧弯。刘根林指出,有些家长不愿给孩子长期佩戴胸腰部脊柱矫形器 (俗称腰围) ,造成脊柱持续加重侧弯、压迫肺部,出现呼吸困难。脊髓损伤儿童应长期佩戴腰围,有必要佩戴硬塑料材质的矫形器支撑上身,戒除“怕麻烦”、“不愿戴”的心态。

而髋关节脱位/半脱位,更容易被患儿家庭甚至一些康复机构忽视,实则超过90%的患儿可能会面临这一情况。由于儿童髋关节周围韧带和关节囊发育未成熟,关节间隙大、髋臼凹较浅,周围肌肉无力,不论久坐、侧卧还是站立位康复训练,都有加重髋关节脱位的风险。

对此,刘根林教授强烈建议患儿家长,注意在孩子坐、卧和站立位康复训练时保持髋关节适度外展,也就是让双腿适度岔开,可穿戴相应矫形支具,是预防髋关节脱位的有效手段,应坚持练习至少到10~14岁。

最重要的“康复”,在刘根林看来,是让无法行走的患儿接纳坐轮椅的事实,而实现这一点的前提,是家长要先从崩溃中走出,认真学习如何照料一位脊髓损伤儿童,让孩子拥有同样阳光的未来。

吴玉如今已是一位性格爽朗、笑容灿烂的轮椅女孩,即将开启独自“北漂”工作的新生活。回想受伤后的岁月,她很感谢家庭为她营造了很温馨的氛围,让她在潜移默化中接受了再也站不起来的事实。

后来和妈妈聊天,吴玉才感受到那时她的绝望:“妈妈正在一个奔事业的年龄,因为我决定辞职,从此一直在家照顾我,那些日子很崩溃,但在我面前,从不敢暴露情绪。”

小悦一家正处在这一无比艰难的阶段。妈妈同样辞去了优越的工作,大半年来,一直带着小悦做各类康复,祈求奇迹的出现。和这一阶段的许多家长一样,她告诉女儿,只要你努力锻炼,一定可以走路的。

从业数十年,刘根林见到了太多因孩子下腰受伤而惨受打击的家庭。对儿童舞蹈训练亟待规范化的问题,他和同事已多次呼吁。

幼儿舞蹈教育亟待行业规范

儿童脊髓损伤的原因,中外呈现明显的差异化。国外以车祸为主要致伤原因,但在国内,多项研究指出,下腰训练已成为最主要的致伤原因。北京博爱医院2015年-2019年收治的脊髓损伤患儿共221例,下腰致伤75例,占比高居第一,并且年龄段集中在4-7岁。

刘根林介绍说,他接诊的因下腰训练导致脊髓损伤的患儿,2021年有8例,2022年可能因疫情影响只有4例;但到了今年,才过了不到4个月,已接诊了2例,年龄多在7岁、8岁左右。

“儿童在什么年龄段可以开始练习下腰,虽然还没有明确的定论,但在9岁前应该是不合适的。”刘根林表示。

事实上,北京舞蹈学院的《中国舞等级考试教材》等权威舞蹈教程的大纲中,对幼儿 (4-7岁) 的训练要求中并没有站立后下腰的练习,至多含有俯卧后弯腰等更具安全性的动作。舞蹈教育家潘志涛教授曾在央视节目指出,“12岁以前不要盲目追求技术技巧”,“从11岁、12岁开始学舞蹈不算晚。”

国内外在幼儿舞蹈教育的探讨中,均侧重舞蹈学习对幼儿体态训练、艺术素养的启蒙作用,而非关注专业动作的训练,强调要注意安全,避免“重技轻育”的误区。然而,在舞蹈培训机构的实际教学中,对幼儿训练内容的“提速”“加码”现象十分普遍。

育儿观念的变化与“双减”政策的推行,让幼儿舞蹈培训机构显著增长,中研网报告统计,我国目前有超6.1万家舞蹈相关企业,71%的相关企业成立于5年之内。在激烈的竞争中,一些培训机构追求幼儿舞蹈教育的“专业化”、“成人化”,以考级为目标,给孩子们提前进行不恰当的基训动作。

有研究指出,儿童在许多舞蹈教育机构所学习的技巧,远远超过考级教材教学大纲所规范的内容,例如《中国舞等级考试教材》的九、十级教程,适用12-15岁年龄段,但孩子们却普遍在12岁前学完十级内容,完成许多关于腰部的动作,容易造成韧带劳损、骨膜炎等。

纷纷涌现的舞蹈培训机构良莠不齐,机构合规、教师资质、安全保障等方面都难以保证,更加大了风险。在一项调查中,南昌市的16家少儿舞蹈、艺考舞蹈培训机构中有5家没有办学许可证,实地走访时发现,机构的镜子、把杆甚至垫子等设施都存在缺失或质量差等问题,威胁着学舞儿童们的人身健康。

小悦的妈妈原本在精心挑选后,选择了一家看起来很正规的培训机构,而且特别叮嘱机构,女儿如果做不了一些动作,不要勉强。她对女儿学舞蹈并没有过多期待,只是希望小悦能放松下身心。这也是她每每回忆起最痛心的地方,已经做了许多准备,最怕的灾难竟然还发生了。

“开始学习的时候,授课老师比较专业,她说可以不用勉强,如果练下腰等难度动作也会在旁边保护。没想到他们更换了老师,新来的老师一味地命令小朋友必须练某个动作,也不在旁边保护,就让小朋友们自行练习。”小悦妈妈对“医学界”表示。

事故发生后,她才了解到,新更换的舞蹈老师甚至都没有相关资质,应聘时提交的资料不实,且至今无法查看小悦出意外时的监控录像。现在,小悦父母还在与该机构交涉。小悦妈妈说,她发现儿童舞蹈培训领域的行业规范、教学标准、从业纪律等严重缺失,教师们仅凭个人观念与素质来培训学童,潜在的风险很不可控。

目前,我国颁布的艺术教育课程标准,仍停留在比较粗略的框架层面,如各年级的学习目标等。对舞蹈学习的动作训练内容及安全措施,并无更进一步的规定。管理部门、行业协会缺乏对儿童舞蹈教育培训的约束性条例、指南等,机构处于无序生长的状态。

刘根林认为,幼儿在舞蹈学习中,在相应的年龄段可以练什么、不可以练什么,应该有更明确、严格的规范,以硬性要求推动行业整顿,才能最大程度减少“下腰瘫”等悲剧的发生。

近年来,虽然学舞导致瘫痪的个体事件、行业问题时常见诸报端,但无论是家长还是培训机构,依然普遍没有意识到下腰训练对幼儿究竟有怎样的危险性。

小悦妈妈在求医中,接触到一个类似情况的家庭。孩子母亲在妇幼保健院做育儿保健工作,她还记得那位妈妈的感慨——“我自己是医生,我都没想到过,学跳舞会造成孩子截瘫。”

指导专家

刘根林北京博爱医院脊髓损伤康复科主任医师

(为保护受访者隐私,吴玉、小悦均为化名)

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来源:医学界

责编:陈丽金

编辑:赵 静

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